Заявка на сертификацию/экспертизу №______________

По договору №_______________________

Я,___________________________, прошу провести (нужное подчеркнуть):
•	Сертификацию указанных ниже объектов в системе «Система добровольной геммологической сертификации»
•	Геммологическую экспертизу указанных ниже объектов.

1.	Информация о Заявителе:
1.1.	Наименование организации: ______________________________
1.2.	Фамилия, И.О., должность представителя: ______________________________________

2.	Заявленная информация  об объекте (объектах) сертификации/экспертизы:
2.1.	Наименование объекта (объектов) сертификации/экспертизы: ______________________
2.2.	Количество объектов: ____________________________________________

3.	На основании результатов испытаний прошу выдать (нужное подчеркнуть):
- сертификат соответствия
- сертификат соответствия и экспертное заключение полное
- сертификат соответствия и экспертное заключение компакт
- экспертное заключение полное
- экспертное заключение компакт
- сертификат соответствия на основании ранее выданного экспертного заключения
- другое:

4.	Дополнительные параметры для указания в сертификате/экспертном заключении: ______________________________________________________________________________

5.	Прошу вернуть объекты в (нужное подчеркнуть)*: 
•	пластиковой упаковке

•	упаковке заказчика

6.	Дополнительные условия: ______________________________________________________________________________

7.	Заявка на проведение сертификации/экспертизы объекта (объектов), представленного (ных) для сертификации/экспертизы Заявителем и описанного (ных) в пп. 2.1-2.2, принята к рассмотрению органом по сертификации «Центр сертификации драгоценных камней (ООО)»

Представитель заявителя:	Представитель органа сертификации:	Дата заполнения заявки:	Дата начала работ:
	
		«___» ___________	«___» ___________	
		  200__ г.	200__ г.	

(______________)	(Викторов М.А.)			

М.П.	
М.П.			

* Пункт 5 заполняется только при сертификации камня. В индивидуальную пластиковую упаковку камень помещается только после сертификации по желанию заказчика. При выдачи экспертного заключения камень не упаковывается.